Incident Reporting

L’incident reporting è una modalità di raccolta in modo strutturato delle segnalazioni di eventi indesiderati. Esso fornisce una base di analisi per la predisposizione di strategie e azioni di miglioramento, in modo da prevenire il riaccadimento di tali episodi in futuro.

Il focus dell’incident reporting è sulla possibilità di prevenire eventi avversi futuri basandosi sugli eventi, o quasi-eventi, che si sono presentati nell’attività operativa. Lo spettro delle segnalazioni è quindi molto ampio e non limitato a una categoria di eventi, inoltre pone l’attenzione prioritariamente sugli eventi “prevenibili”.

In generale i vantaggi dei sistemi di segnalazione spontanea degli eventi rispetto ad altre metodologie di identificazione dei rischi sono:

• la possibilità di delineare a livello qualitativo il profilo del rischio di una specifica realtà operativa;
• la possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi sensibilizzarli al tema della sicurezza;
• la possibilità di focalizzare l’attenzione sugli incident e i near-miss.

Ciascun sistema di segnalazione si caratterizza per una serie di elementi, il primo dei quali è sicuramente l’oggetto della segnalazione, ossia quali eventi devono essere segnalati. I due estremi sono rappresentati dai sistemi di segnalazione degli eventi sentinella da una parte, e dei near-miss dall’altra. Per evento sentinella si intende un’evenienza inattesa che abbia comportato un grave danno o il rischio di incorrere nello stess. Per near-miss si intende una situazione che avrebbe potuto portare ad un evento ed eventualmente ad un danno che non si è verificato per caso o grazie ad un intervento tempestivo.

Un secondo elemento che differenzia i sistemi di segnalazione è dato dal chi segnala. La maggior parte dei sistemi coinvolge nella segnalazione operatori di diverse categorie professionali. In alcuni casi sono coinvolti solo i membri dello staff oggetto di valutazione, in altri è chiamato a segnalare ogni operatore e membro dell’organizzazione; è chiaro che nelle due situazioni sarà diverso il tipo di informazione ottenibile.

Un altro aspetto relativo ai segnalatori è il sistema di garanzia di anonimato. Questo comporta due ordini di problemi: da un lato la difficoltà di ottenere un anonimato “reale” quando la segnalazione è utilizzata in ambienti relativamente ristretti, dall’altro la difficoltà ad approfondire l’analisi delle cause quando non si hanno riferimenti precisi. Sarà quindi necessario individuare di volta in volta strategie applicabili alle diverse realtà che da un lato garantiscano la riservatezza della segnalazione e dall’altro consentano un efficace funzionamento del sistema.

Ulteriore elemento di differenziazione tra i diversi sistemi è lo strumento di registrazione delle segnalazioni. Innanzitutto vanno sempre più diffondendosi i sistemi di segnalazione per via elettronica in alternativa alle classiche schede di segnalazione cartacea. Queste forme di segnalazione benché presentino problemi di gestione tra loro diversi, per esempio in merito alla garanzia della riservatezza delle informazioni, non variano in relazione ai contenuti.

A livello internazionale, l’elenco dei “campi” generalmente contenuti nelle schede di rilevazione sono:

• Che cosa è successo? (descrizione, personale/attrezzature coinvolte);
• Dove è successo? (luogo);
• Quando è successo? (data/ora);
• Come è successo? (cause immediate/prossime);
• Perché è successo? (cause profonde/latenti) ;
• Quali azioni sono state intraprese o proposte ?
• Che esito ha avuto l’evento? (finanziario, organizzativo, fisico, ecc)
• Quali fattori hanno o avrebbero potuto limitare tale impatto?

Come è possibile notare, le schede di segnalazione non contengono solo indicazioni sul come, quando e dove si è verificato un evento avverso, ma prevedono anche alcuni campi relativi alle cause, o ai fattori favorenti piuttosto che relativi alle azioni preventive ipotizzabili: contengono cioè un’analisi della catena casuale dell’evento avverso. E’ evidente che la validità di queste valutazioni dipende dalle modalità con cui vengono effettuate. In ogni caso esse costituiscono una prima base informativa per eventuali analisi più approfondite, nei casi meno complessi, per avviare azioni di miglioramento immediate.