La conoscenza della catena causale

Il rischio clinico esiste e viene regolarmente messo in prima pagina in occasione di denunce per errori nelle cure. I danni derivati da errori medici coinvolgono singoli individui, in tempi diversi, in ospedali diversi, e raramente vengono discussi in pubblico. Dalla metà degli anni ’80 si è cominciato a pensare che gli errori vengono sì commessi da una persona, ma che questa persona molto spesso non è la sola responsabile dell’errore (errore umano), bensì soltanto l’ultimo anello di una catena che inizia con le decisioni manageriali (difetto nel sistema).

L’errore umano viene grandemente favorito, se non addirittura direttamente determinato, da una serie di condizioni organizzative (generalmente poco o per nulla controllabili da chi materialmente commette l’errore) che nascono a due livelli: quello della “prima linea” e quello “dei piani alti” dell’organizzazione. A livello della “prima linea” (interfaccia uomo-sistema o paziente-medico) le condizioni di lavoro più a rischio sono:

• gli ambienti fortemente dinamici;
• le troppe e diverse fonti di informazioni;
• il cambiamento frequente di obiettivi;
• la scarsa chiarezza degli obiettivi;
• l’utilizzo di informazioni indirette o riferite;
• il passaggio rapido da situazioni di stress elevato a situazioni routinarie;
• l’uso di tecnologie avanzate e complesse;
• la coesistenza di priorità differenti;
• la presenza di più leader in competizione tra di loro.

A livello “dei piani alti” le condizioni che agiscono negativamente sulla “prima linea” sono:

• interazioni non ben regolate tra gruppi professionali diversi;
• scarsa chiarezza del sistema delle regole;
• compresenza di norme conflittuali;
• cattiva progettazione dell’organizzazione;
• scarsa o nulla attenzione alle politiche della sicurezza;
• disinteresse per la qualità.

Se, dunque, nelle organizzazioni complesse gli errori sono causati dall’interazione di un grande numero di elementi, la conoscenza della catena causale permette di identificare i punti di intervento e le opportunità di prevenzione degli errori stessi.

Exposanità – Mostra internazionale al servizio della sanità e della salute

Segnalo con molto piacere un evento che ritengo importantissimo nell’ambito dei servizi alla sanità. Dal 28 al 31 maggio 2008 si svolgerà a Bologna la XVI edizione di Exposanità . Il focus dell’evento sarà l’engineering ospedaliero .

Exposanità, nel corso delle passate edizioni, ha sempre rappresentato un punto di riferimento per tutti coloro che operano a vari livelli nel complesso settore della sanità, della salute e dell’assistenza, grazie anche ad una proposta culturale ricca di argomenti, contenuti, occasioni d’incontro realizzata con il contributo delle principali Istituzioni e Associazioni del settore.

Coerente con questa impostazione anche l’edizione 2008 sarà accompagnata da numerosi convegni che tratteranno le tematiche più significative ed attuali. Inoltre le aziende presenti avranno l’opportunità di organizzare in appositi spazi seminari e workshop di loro interesse. Per consultare il programma dell’evento clicca qui.

Tra gli appuntamenti più interessanti:

“La prevenzione del rischio clinico attraverso l’uso di tecnologie innovative: l’RFID come tecnologia abilitante” dalle ore 11.00 alle ore 13.00 mercoledì 28 maggio;

“Gestione del rischio clinico” dalle ore 14.30 alle ore 17.30 mercoledì 28 maggio 2008;

“La cartella clinica elettronica: dal supporto dell’operatività al supporto delle decisioni” dalle ore 14.00 alle ore 18.00 giovedì 29 maggio 2008;

“Governo clinico: utilizzo dell’IT per l’identificazione certa del paziente” dalle ore 15.00  alle ore 18.00 giovedì 29 maggio 2008;

“La gestione ottimizzata delle informazioni nelle strutture sanitarie” dalle ore 09.00 alle ore 13.00 venerdì 30 maggio 2008.