[La root cause analysis è] … un’indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla (Anderson, Fagerhaug, 2001).
La root cause analysis (RCA) è una tecnica di indagine su eventi di interesse, in particolare incidenti, che, a partire dagli errori riscontrati in un sistema, ne ricercano le cause attraverso un metodo induttivo che procede in profondità mediante domande che esplorano il “perché” di ogni azione e di ogni sua possibile deviazione rispetto al processo ordinario.
Rispetto alle indagini di tipo tradizionale quindi, l’obiettivo è focalizzato non tanto sulla ricerca delle responsabilità (chi è stato), quanto sulla identificazione di azioni di miglioramento (affinché ciò che è successo non riaccada).
Le tappe principali dell’analisi possono essere così sintetizzate:
La RCA trova le sue basi nell’approccio metodologico promosso da James Reason, che presenta l’incidente come l’evento finale non voluto di un percorso che parte dai cosiddetti latent condition (condizioni organizzative e di contesto di lavoro con buchi, inefficienze ed errori di tipo progettuale) e latent failure (condizioni concrete in cui gli individui si trovano ad operare), attraversa l’ambito degli active failure, cioè si sviluppa in azioni non sicure, errori umani e violazioni, infine infrange le barriere appositamente erette per evitare l’incidente ma che si rivelano inefficaci, ed esplode nell’evento indesiderato.
Tutti questi singoli aspetti del percorso vanno esplorati; la metodologia RCA prevede l’utilizzo congiunto e coordinato rispetto a questo fine degli strumenti generalmente chiamati di problem solving e di griglie di classificazione e analisi opportunamente costruite.
Marco Cimmino Blog 
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