Tipologie di errore medico

Per elaborare una corretta strategia di gestione del rischio clinico è indispensabile analizzare e valutare le diverse tipologie di errore medico.

Per errore si intende il mancato raggiungimento del risultato che ci si era prefissi eseguendo una determinata azione, ad esempio una diagnosi o una terapia sbagliata. Reason sostiene che il problema dell’errore umano può essere visto essenzialmente in due modi:

• Approccio alla persona;
• Approccio al sistema.

Entrambi gli approcci sottintendono una differente filosofia dell’errore ed una differente risposta, soprattutto perché fanno risalire l’errore a due classi di cause.

L’approccio personale è per certi versi inadeguato, poiché porta ad isolare le azioni dal contesto sistemico che le ha generate, trascurando il potenziale di apprendimento contenuto nell’analisi e nella conoscenza dell’errore.

Nell’approccio di sistema al contrario, dato che gli esseri umani non sono infallibili, è inevitabile che prima o poi si verifichino degli errori, come conseguenze del “disegno” del sistema. Gli uomini, infatti, non sono infallibili e pertanto bisogna predisporre il sistema di difese. Quando avviene un incidente, l’obiettivo passa dall’individuazione di chi ha sbagliato, alla valutazione delle ragioni per le quali le difese hanno fallito.

In effetti è ormai tempo di pensare alla sicurezza come ad un requisito del sistema e all’evento avverso come al frutto di un’interazione tra fattori tecnici, organizzativi e di processo piuttosto che alla conseguenza di un singolo errore umano. Si tratta, quindi, di promuovere quel cambiamento culturale, già iniziato nel mondo anglosassone e che comincia a diffondersi anche in Italia, che consente di superare l’approccio punitivo dell’errore; è molto facile, di fronte a qualcosa che non ha funzionato, limitarsi alla colpevolizzazione dell’operatore direttamente coinvolto, che in realtà è solamente l’ultimo e più debole anello della catena degli eventi che hanno innescato l’errore e conseguentemente il danno. Al contrario ciò che serve è un sistema che renda possibile la rilevazione di tutti gli errori, anche quelli che non hanno generato un evento avverso, consentendone l’analisi approfondita e la ricerca delle cause, al fine di prevenire il ripetersi delle stesse condizioni di rischio o di limitare il danno quando questo si è ormai verificato. 

Per promuovere il cambiamento culturale utile all’avvio di un sistema di gestione del rischio, è fondamentale una leadership forte, che individui come prioritario l’obiettivo di garantire la sicurezza delle prestazioni sanitarie per il paziente, attraverso sistemi di risk management che prevedano, se necessario, anche la profonda revisione e modifica dei processi.

La stessa direzione aziendale deve avere la necessità di implementare un sistema di risk management, ponendolo tra gli obiettivi prioritari dell’azienda. Questa scelta strategica è un importante segnale sia nei confronti di coloro che lavorano in ospedale, sia dell’utenza. In tal modo verrà percepito l’impegno dell’azienda a sviluppare programmi volti alla realizzazione di un ospedale sicuro.

Exposanità – Mostra internazionale al servizio della sanità e della salute

Segnalo con molto piacere un evento che ritengo importantissimo nell’ambito dei servizi alla sanità. Dal 28 al 31 maggio 2008 si svolgerà a Bologna la XVI edizione di Exposanità . Il focus dell’evento sarà l’engineering ospedaliero .

Exposanità, nel corso delle passate edizioni, ha sempre rappresentato un punto di riferimento per tutti coloro che operano a vari livelli nel complesso settore della sanità, della salute e dell’assistenza, grazie anche ad una proposta culturale ricca di argomenti, contenuti, occasioni d’incontro realizzata con il contributo delle principali Istituzioni e Associazioni del settore.

Coerente con questa impostazione anche l’edizione 2008 sarà accompagnata da numerosi convegni che tratteranno le tematiche più significative ed attuali. Inoltre le aziende presenti avranno l’opportunità di organizzare in appositi spazi seminari e workshop di loro interesse. Per consultare il programma dell’evento clicca qui.

Tra gli appuntamenti più interessanti:

“La prevenzione del rischio clinico attraverso l’uso di tecnologie innovative: l’RFID come tecnologia abilitante” dalle ore 11.00 alle ore 13.00 mercoledì 28 maggio;

“Gestione del rischio clinico” dalle ore 14.30 alle ore 17.30 mercoledì 28 maggio 2008;

“La cartella clinica elettronica: dal supporto dell’operatività al supporto delle decisioni” dalle ore 14.00 alle ore 18.00 giovedì 29 maggio 2008;

“Governo clinico: utilizzo dell’IT per l’identificazione certa del paziente” dalle ore 15.00  alle ore 18.00 giovedì 29 maggio 2008;

“La gestione ottimizzata delle informazioni nelle strutture sanitarie” dalle ore 09.00 alle ore 13.00 venerdì 30 maggio 2008.

La gestione del rischio tramite simulazione dinamica

Dalla mia esperienza ho potuto constatare che è possibile sviluppare un’ulteriore fase di valutazione del rischio, onde verificare che le azioni da intraprendere portino effettivamente ad una riduzione del profilo di rischio dell’azienda. Questo processo, mancando di dati reali relativi alla situazione aziendale successivamente all’applicazione degli interventi correttivi, è basato quindi su delle previsioni, sviluppate dal Risk Manager mediante l’ausilio della simulazione dinamica.
Applicando questa tecnica dopo il processo di Gestione del rischio si verifica se il cambiamento prodotto da questi interventi sui valori della serie è positivo. 

Ma cosa è una simulazione?

Una simulazione si riferisce ad un vasto insieme di metodi e applicazioni che consentono di imitare il comportamento di un  sistema reale.  La simulazione al computer tratta modelli di sistemi. Un sistema è un ente, attuale o progettato, come:

• Un impianto manifatturiero, con persone, macchinari, mezzi di trasporto e magazzini.
• Un network costituito da impianti, magazzini e collegamenti per il trasporto.
• Un reparto di emergenza in un ospedale, inclusi il personale, stanze, attrezzature, forniture e trasporto dei pazienti.
• Un computer network con servers, clients, operatori,ecc..
• La gestione del personale di emergenza nel caso di evento catastrofico.

Di solito un sistema è studiato per misurare le sue performance, migliorare le sue operazioni o progettarlo nel caso non esista. Capita spesso, però, che i managers abbiano molta cura di come la simulazione sia costruita, ma non prestano la stessa attenzione ai risultati che mediante la simulazione si raggiungono. Il loro obiettivo primario è comprendere come il sistema lavora attualmente.

Spesso gli analisti della simulazione trovano che il processo di definizione del sistema, il quale deve essere fatto prima di iniziare lo sviluppo del modello di simulazione, fornisce un’ottima visuale sui cambiamenti che si rendono necessari. Parte di ciò è dovuto al fatto che raramente vi è un unico responsabile per la comprensione di come lavora un intero sistema. Ci sono esperti di progettazione di macchinari, material handling, processi, ecc., ma non specializzati nelle operazioni giornaliere di un sistema.

Si deve essere consapevoli che la simulazione è molto più di una semplice costruzione di un modello e della conduzione di una prova statistica. C’è molto da studiare in ogni passo di un progetto di simulazione, e le decisioni prese lungo il percorso del modello possono largamente inficiare i risultati finali che noi attendiamo.