Tipologie di errore medico

Per elaborare una corretta strategia di gestione del rischio clinico è indispensabile analizzare e valutare le diverse tipologie di errore medico.

Per errore si intende il mancato raggiungimento del risultato che ci si era prefissi eseguendo una determinata azione, ad esempio una diagnosi o una terapia sbagliata. Reason sostiene che il problema dell’errore umano può essere visto essenzialmente in due modi:

• Approccio alla persona;
• Approccio al sistema.

Entrambi gli approcci sottintendono una differente filosofia dell’errore ed una differente risposta, soprattutto perché fanno risalire l’errore a due classi di cause.

L’approccio personale è per certi versi inadeguato, poiché porta ad isolare le azioni dal contesto sistemico che le ha generate, trascurando il potenziale di apprendimento contenuto nell’analisi e nella conoscenza dell’errore.

Nell’approccio di sistema al contrario, dato che gli esseri umani non sono infallibili, è inevitabile che prima o poi si verifichino degli errori, come conseguenze del “disegno” del sistema. Gli uomini, infatti, non sono infallibili e pertanto bisogna predisporre il sistema di difese. Quando avviene un incidente, l’obiettivo passa dall’individuazione di chi ha sbagliato, alla valutazione delle ragioni per le quali le difese hanno fallito.

In effetti è ormai tempo di pensare alla sicurezza come ad un requisito del sistema e all’evento avverso come al frutto di un’interazione tra fattori tecnici, organizzativi e di processo piuttosto che alla conseguenza di un singolo errore umano. Si tratta, quindi, di promuovere quel cambiamento culturale, già iniziato nel mondo anglosassone e che comincia a diffondersi anche in Italia, che consente di superare l’approccio punitivo dell’errore; è molto facile, di fronte a qualcosa che non ha funzionato, limitarsi alla colpevolizzazione dell’operatore direttamente coinvolto, che in realtà è solamente l’ultimo e più debole anello della catena degli eventi che hanno innescato l’errore e conseguentemente il danno. Al contrario ciò che serve è un sistema che renda possibile la rilevazione di tutti gli errori, anche quelli che non hanno generato un evento avverso, consentendone l’analisi approfondita e la ricerca delle cause, al fine di prevenire il ripetersi delle stesse condizioni di rischio o di limitare il danno quando questo si è ormai verificato. 

Per promuovere il cambiamento culturale utile all’avvio di un sistema di gestione del rischio, è fondamentale una leadership forte, che individui come prioritario l’obiettivo di garantire la sicurezza delle prestazioni sanitarie per il paziente, attraverso sistemi di risk management che prevedano, se necessario, anche la profonda revisione e modifica dei processi.

La stessa direzione aziendale deve avere la necessità di implementare un sistema di risk management, ponendolo tra gli obiettivi prioritari dell’azienda. Questa scelta strategica è un importante segnale sia nei confronti di coloro che lavorano in ospedale, sia dell’utenza. In tal modo verrà percepito l’impegno dell’azienda a sviluppare programmi volti alla realizzazione di un ospedale sicuro.